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親子留学のお申込みフォーム

クリエイタス留学プログラムへのお申し込みを頂き誠にありがとうございます。
フォームにご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
受付完了後の変更やキャンセルには、手数料がかかる場合があります。
コース日程をよくご検討ください。
コース開始日が迫っている場合は受付できない場合もございます。余裕を持ってお申込みください。
【申し込み期限の目安】コース開始日の3～4週間前まで

留学プログラム情報

都市名

ケアンズ

プログラム内容*

親子留学1週間プログラム 235,000円（親子2名分）

親子留学2週間プログラム 360,000円（親子2名分）

その他（3名以上でのお申込みはこちらをお選びください）

プログラムの希望開始日*

※原則、学校の授業は月曜日から始まり、金曜日に終了します（祝日がある場合を除く）。
※日本出発日はコース開始前週の土曜日になります（翌日曜日ケアンズ到着）。

ご希望の日程をお選びください ×

滞在方法をお選びください*

ホームステイ

コンドミニアム（要追加料金）

親御様情報

お名前（漢字）*

例）山田　花子

お名前（ローマ字）*

例）YAMADA HANAKO

住所*

番地

市区町村

都道府県

郵便番号

住所（フリガナ）*

例）トウキョウト　ミナトク　ミタ　1-2-3　エービーシーマンション　#123

電話番号*

携帯電話番号のみでも可

Eメールアドレス*

例）xxx@xxxx.co.jp

パスポート情報*

パスポート番号：

取得年月日：例）2020/04/25

有効期限：例）2025/04/25

国籍*

日本

その他

その他の場合、国籍をご記入ください

国籍

生年月日*

こちらのカレンダーからお選びください ×

性別*

男性

女性

現在の英語力を自己申告してください*

※実際には現地でのレベルチェックでクラスが決定します

お子様情報

お名前（ローマ字）*

例）YAMADA TARO

パスポート情報*

パスポート番号：

取得年月日：例）2020/04/25

有効期限：例）2025/04/25

国籍*

日本

その他

その他の場合、国籍をご記入ください

国籍

生年月日*

こちらのカレンダーからお選びください ×

性別*

男性

女性

お子様情報（2人目）

お名前（ローマ字）

例）YAMADA TARO

パスポート情報

パスポート番号：

取得年月日

取得年月日：例）2020/04/25

有効期限

有効期限：例）2025/04/25

国籍

日本

その他

その他の場合、国籍をご記入ください

国籍

生年月日

こちらのカレンダーからお選びください ×

性別

男性

女性

ホームステイを希望される方はお答えください

タバコを吸いますか？*

はい

いいえ

アレルギーや治療中の病気はありますか？*

ある

ない

アレルギー、治療中の病気がある方はご記入ください

アレルギー名、病名、症状など

子供のいる家庭をご希望ですか？*

はい

いいえ

どちらでもよい

ペットのいる家庭をご希望ですか？*

はい

いいえ

どちらでもよい

信仰している宗教はありますか？

ある場合のみお答えください

緊急時の連絡先

お名前（カナ）*

例）ヤマダ　ハナコ

続柄*

例）父、母、祖父、祖母など

電話番号*

携帯電話番号でも可

緊急連絡先の住所*

現住所と同じ

現住所と異なる際には下記に住所をご記入ください

ご質問・連絡事項など

連絡事項など

その他、留学お申込みに関するご質問や追加の連絡事項などございましたらこちらにご記入ください。

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お申込みが完了しました

クリエイタスの親子留学プログラムへのお申込みありがとうございます。
申し込み内容を確認した後、担当者からご連絡差し上げますのでお待ちください。

「info@qreatas.com」よりご連絡しますので、
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お申込み頂いた内容は下記よりご覧いただけます。
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